O plano de saúde negou meu tratamento: o que fazer e quais são os prazos

O médico pediu o exame, a cirurgia ou o remédio. Você levou o pedido ao plano e voltou com um "não", ou com um "em análise" que nunca termina. Enquanto isso a dor continua, a data do hospital se aproxima e ninguém explica direito o que aconteceu. É um péssimo momento para ter de aprender sigla de agência reguladora.

Neste texto vamos na ordem prática: a negativa por escrito, os prazos, o tratamento fora da lista da ANS, a urgência, a reclamação na própria ANS e o ponto em que faz sentido procurar a Justiça. É informação geral. O que vale para o seu caso depende do contrato e do relatório do médico.

Resposta rápida Desde 1º de julho de 2025, a operadora deve informar por escrito, com o motivo, qualquer negativa de procedimento, mesmo que você não peça. Cobre esse documento, anote cada protocolo e peça ao médico um relatório detalhado. Se o prazo de resposta passar, a reclamação pode ir à ANS. Havendo risco à saúde, não espere o fim dos prazos para buscar orientação.

Como pedir a negativa do plano por escrito

A regra mudou há pouco. As normas da ANS sobre o atendimento aos beneficiários estão hoje na Resolução Normativa 623/2024, que revogou a antiga RN 395/2016 e passou a valer em 1º de julho de 2025.

Pelo art. 14, quando o plano nega um procedimento, ele precisa formalizar a negativa e explicar o motivo em linguagem clara, citando a cláusula do contrato ou o dispositivo de lei em que se apoia. A ANS informa que isso vale sem pedido seu e que o documento deve permitir impressão.

Muita gente ouve o "não" pelo telefone, no balcão ou por mensagem. Nesse caso:

• peça a negativa escrita pelo mesmo canal e cite o número de protocolo do atendimento;
• anote data, hora e nome de quem atendeu;
• guarde prints, e-mails e gravações das conversas.

Esse papel mostra o motivo exato da recusa, e é contra esse motivo que se monta qualquer resposta depois.

Em quanto tempo o plano tem de responder e de atender

São dois prazos diferentes, e é comum confundir.

O primeiro é o prazo de resposta ao seu pedido (RN 623/2024, art. 12): imediato em urgência e emergência, até 5 dias úteis nos casos comuns e até 10 dias úteis para procedimentos de alta complexidade e internação eletiva. A resposta "em análise", "em processamento" ou "em auditoria" não vale. A norma exige resposta circunstanciada (art. 12, § 5º).

O segundo é o prazo para o atendimento acontecer, na RN 566/2022 (art. 3º), contado do pedido até a realização, em dias úteis:

• 7 dias para consulta básica em clínica médica, pediatria, ginecologia e obstetrícia ou cirurgia geral;
• 14 dias para as demais especialidades médicas;
• 3 dias para exames de laboratório;
• 10 dias para os demais exames e terapias ambulatoriais;
• 21 dias para internação eletiva, prazo que a norma estende aos procedimentos de alta complexidade.

Se não há prestador disponível no seu município, a norma manda oferecer atendimento em município vizinho ou na região de saúde (arts. 4º e 5º). Quando o descumprimento obriga a pessoa a pagar por conta própria, prevê reembolso integral em até 30 dias da solicitação (art. 10). Para ver em que ponto você está, use a triagem de plano de saúde.

O plano pode negar o que está fora do rol da ANS?

O rol da ANS é a lista de procedimentos e eventos em saúde que os planos têm de cobrir. A Lei 14.454/2022 fez dele a referência básica, e não o limite.

Em 18 de setembro de 2025, ao julgar a ADI 7265, o STF fixou cinco critérios que precisam estar todos presentes para a cobertura fora do rol: prescrição do médico ou dentista assistente; ausência de negativa expressa da ANS e de análise pendente para inclusão no rol; falta de alternativa terapêutica adequada no rol; comprovação científica de eficácia e segurança; e registro na Anvisa. O tribunal também indicou que a Justiça só autoriza o tratamento se ficar provado que a operadora negou, demorou demais ou foi omissa.

Daí a importância do relatório do médico: ele deve dizer por que aquele tratamento é indicado, por que as opções do rol não servem e qual a urgência. Para o panorama completo, veja a página sobre plano de saúde.

Urgência e emergência: a regra é outra

Aqui o tempo pesa mais do que a burocracia. A Lei 9.656/1998, no art. 35-C, torna obrigatória a cobertura nos casos de emergência, definidos como os que implicam risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis, caracterizados em declaração do médico assistente, e nos de urgência, que são os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.

Nessas situações, a carência máxima é de 24 horas (art. 12, V, c), e tanto a resposta do plano quanto o atendimento devem ser imediatos, conforme as normas da ANS. Se foi o seu caso, peça ao hospital o relatório do atendimento e a declaração do médico sobre o risco, e guarde os comprovantes de qualquer valor que você tenha pago.

Reclamação na ANS (NIP) e quando procurar a Justiça

Primeiro, você reclama à operadora e anota o protocolo. Se o problema não se resolver, registra a reclamação na ANS, informando esse protocolo. O mecanismo se chama Notificação de Intermediação Preliminar, a NIP: a operadora é notificada e, nas demandas de cobertura, tem 5 dias úteis para responder ao consumidor. Os canais são o site da ANS, o Disque ANS (0800 701 9656) e os núcleos presenciais.

A reclamação costuma bastar quando o motivo parece erro de cadastro ou demora simples. Ela não substitui a Justiça quando o risco à saúde não permite esperar: cirurgia marcada, internação em curso, tratamento que não pode parar. Nesses casos o pedido de urgência (a liminar) pode ser feito no começo do processo, e o tempo da decisão varia de vara para vara.

Conta também o tipo de plano. Pela Súmula 608 do STJ, o Código de Defesa do Consumidor se aplica aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. Saber se o seu plano é individual, coletivo ou de autogestão muda a base da discussão. A carteirinha e o contrato mostram isso.

Se o plano negou ou demorou, reúna esses documentos e conte para a gente o que aconteceu. Lemos a negativa, o relatório e o contrato e explicamos, com franqueza, o que a lei prevê para a sua situação e qual caminho faz sentido. Conversar sobre o seu caso

Conclusão

Uma negativa de plano de saúde não é o fim da conversa. Hoje a operadora deve explicar por escrito o motivo da recusa, responder dentro de prazos definidos e, na urgência, atender sem rodeio. Fora do rol, a cobertura ainda pode ser discutida, desde que o relatório do médico e as provas sustentem o pedido.

O mais útil que você pode fazer agora é organizar o que tem: pedido, relatório, negativa, protocolos, carteirinha e contrato. Com esses papéis em mãos, fica mais fácil saber se basta uma reclamação na ANS ou se o quadro pede uma medida mais rápida.