Plano de saúde negou, demorou ou aumentou demais: o que a lei prevê

Desde a Lei 14.454/2022, o rol é a cobertura básica, não o teto. Fora dele, a cobertura pode ser exigida quando há prova científica de eficácia ou recomendação da Conitec ou de órgão internacional reconhecido. Em setembro de 2025, o STF, na ADI 7265, fixou critérios que precisam estar todos presentes: prescrição do médico ou dentista assistente, ausência de negativa expressa da ANS, falta de alternativa no rol, comprovação científica e registro na Anvisa. Por isso o relatório médico precisa ser minucioso.

O custo alto não aparece na lei como motivo de recusa. Para remédio registrado na Anvisa, o STJ já considerou abusiva a negativa baseada só no uso off label (AREsp 1.964.268, Quarta Turma, 2023). Para quimioterápicos orais de uso em casa, a própria Lei 9.656/1998 prevê cobertura. O que define o caso é a justificativa do médico e a situação do registro.

A lei não traz uma regra específica sobre internação domiciliar, e os contratos costumam ser restritivos. Quando o médico indica o home care no lugar da internação hospitalar, a recusa costuma ser discutida à luz da regra que proíbe limitar a internação (Súmula 302 do STJ e art. 12, II, a, da Lei 9.656/1998). Analisamos o relatório e o que o plano ofereceu antes de dizer se há base para o pedido.

Pela RN 623/2024 da ANS, a resposta conclusiva é imediata em urgência e emergência, sai em até 5 dias úteis nos pedidos comuns e em até 10 dias úteis em alta complexidade e internação eletiva. Mensagens como "em análise" não contam como resposta, e toda negativa deve vir por escrito, mesmo sem você pedir. Se o prazo de atendimento da RN 566/2022 for menor, ele prevalece.

Para urgência e emergência, a carência máxima é de 24 horas (art. 12, V, c, da Lei 9.656/1998), e o STJ trata como abusiva a cláusula que passa disso (Súmula 597). A lei também obriga a cobertura quando o médico declara risco imediato de vida ou de lesão irreparável (art. 35-C). Guarde o relatório do atendimento.

No individual ou familiar, a operadora só rescinde por fraude ou por atraso acima de 60 dias nos últimos 12 meses, com notificação até o 50º dia, e nunca durante a internação do titular (art. 13). No coletivo as regras passam pelo contrato com a empresa ou a entidade. Quando o cancelamento atinge alguém em tratamento, discutimos a continuidade do atendimento e a portabilidade, que a ANS regula na RN 438/2018.

O reajuste por idade vale se estiver no contrato, seguir as normas da ANS e não usar percentuais desarrazoados contra o idoso (STJ, Temas 952 e 1016). Em contratos desde 2004, a última faixa começa aos 59 anos e não passa de seis vezes a primeira. No individual, o reajuste anual tem teto de 5,11% para aniversários entre maio de 2026 e abril de 2027; no coletivo não há teto, e o índice pode ser questionado quando falta transparência.

Quem contribuía para o plano da empresa e saiu sem justa causa pode ficar por um terço do tempo de contribuição, entre 6 e 24 meses, assumindo o pagamento integral (art. 30). O aposentado com 10 anos ou mais de contribuição pode ficar por prazo indeterminado; com menos, um ano para cada ano contribuído (art. 31). Se o titular morre, os dependentes também podem permanecer (art. 30, §3º).

Sim. Havendo probabilidade do direito e perigo de dano, o juiz pode conceder a tutela de urgência antes do fim do processo (CPC, art. 300). Em saúde, o pedido costuma ser apreciado logo no início, mas o tempo depende de cada vara e não há como prometer data.

Não é obrigatório passar pela ANS, e a reclamação lá pode resolver casos simples. O pedido à operadora, porém, importa: na ADI 7265, o STF orientou o juiz a verificar se houve pedido prévio e negativa, demora ou omissão. Por isso guardo cada protocolo desde o começo.